Dari segi cara atau sistem penggantian kerugian di industri asuransi, dikenal 2 (dua) jenis polis asuransi yaitu: (1) indemnity-basis policy; dan (2) benefit-basis policy. Yang pertama nilainya ditentukan berdasarkan nilai aktual kerugian yang dialami sedangkan yang kedua berdasarkan limit manfaat yang telah ditetapkan dalam polis secara fix atau tetap. Lalu bagaimana dengan jenis polis asuransi kecelakaan diri (personal acident)?
Jika mencermati isi Wording PSAKDI (Polis Standard Asuransi Kecelakaan Diri Indonesia) AAUI, asuransi Personal Accident (PA) di Indonesia tidak sepenuhnya bercorak benefit-basis policy apalagi full indemnity-basis policy namun menggunakan pendekatan hybrid-basis policy. Kuncinya terletak pada perbedaan karakter masing-masing manfaat dalam jaminan PSAKDI: Manfaat Meninggal Dunia atau Cacat Tetap karena Kecelakaan (Manfaat A/B) yang bersifat benefit basis, sedangkan Manfaat Biaya Perawatan/Pengobatan karena Kecelakaan (Manfaat C) menggunakan indemnity basis. Letak hybrid-nya ada di sini. Wording PSAKDI secara eksplisit menyebut bahwa untuk Jaminan C, penggantian diberikan sesuai biaya-biaya yang dikeluarkan Tertanggung tetapi tidak melebihi Nilai Pertanggungan. Bahkan dalam Pasal 3 mengenai biaya perawatan/pengobatan dinyatakan bahwa pembayaran manfaat dilakukan berdasarkan kuitansi asli dari dokter di mana jumlah penggantian maksimal sebesar Nilai Pertanggungan Jaminan C. Sedangkan untuk Manfaat A dan B dapat langsung dibayarkan sesuai dengan limit pertanggungan yang tercantum dalam ikhtisar polis.
Jadi Mengapa PA Insurance Menggunakan Hybrid Basis?
Karena dalam satu polis PA terdapat dua mekanisme pembayaran yang berbeda: (1) atas risiko kematian dan cacat tetap menggunakan full benefit basis, misalnya Nilai Manfaat A/B Rp500 juta maka jika Tertanggung meninggal dunia akibat kecelakaan yang dijamin, ahli waris akan menerima santunan klaim sebesar Rp500 juta, tidak peduli apakah keluarga korban mengeluarkan biaya Rp 20 juta, Rp50 juta, atau bahkan tidak mengeluarkan biaya sekecil pun untuk akibat kematian tersebut. Ini adalah karakter dari benefit basis. Hal yang sama berlaku untuk cacat tetap, misalnya Nilai Pertanggungan cacat tetap = Rp500 juta lalu terjadi kehilangan satu mata (50%), maka santunannya akan diberikan sebesar 50% × Rp500 juta = Rp250 juta. Besaran penggantiannya tidak memperhitungkan berapa kerugian ekonomis akibat kehilangan mata tersebut melainkan berdasarkan tabel persentase dalam polis.
Namun untuk Jaminan C berbeda secara fundamental, misalnya Limit Jaminan C Rp50 juta lalu Tertanggung mengalami kecelakaan dengan biaya pengobatan di rumah sakit Rp 8 juta, maka bukan berarti Tertanggung otomatis akan mendapat Rp 50 juta. Ia hanya mendapatkan biaya yang benar-benar dikeluarkan (actual cost) yaitu sebesar Rp 8 juta. Jika biaya aktualnya Rp70 juta sementara limit jaminan Rp50 juta maka pembayaran maksimalnya adalah sebesar Rp 50 juta. Ini adalah karakter dari indemnity basis. Ini juga menjawab persoalan tentang "double claim." Misalnya Tertanggung mempunyai polis PA di perusahaan asuransi A dengan Jaminan C Rp 50 juta dan polis PA lain di perusahaan asuransi B dengan Jaminan C Rp 50 juta. Biaya rumah sakit akibat suatu kecelakaan Rp 20 juta. Maka masing-masing polis akan berkontribusi secara proporsional sesuai nilai pertanggungannya. Ini berbeda dengan manfaat kematian atau cacat tetap yang dapat diklaimkan secara penuh ke masing-masing polis.
Dengan demikian, secara keseluruhan dapat dikatakan bahwa polis PA menggunakan hybrid basis: benefit + indemnity di mana Jaminan A/B (Kematian atau Cacat Tetap) menggunakan benefit basis sedangkan Jaminan C (Biaya Perawatan atau Pengobatan) menggunakan indemnity basis.
Diskusi Lanjutan
Persoalan yang muncul sebenarnya tidak hanya berhenti di sini. Sebagai perbandingan, jika Manfaat C menggunakan indemnity basis maka dapat dianalogikan atau disamakan dengan asuransi kendaraan bermotor atau kebakaran yang juga menggunakan indemnity basis. Misal harga pasar kendaraan bermotor sesaat sebelum terjadinya kerugian adalah sebesar Rp 100 juta maka nilai indemnity yang akan dibayarkan maksimum adalah sebesar Rp 100 juta. Jika terjadi kerugian sebagian (partial loss), biaya yang diganti adalah sebesar tagihan kuitansi perbaikan di bengkel. Konsep ini mirip dengan Jaminan C pada asuransi PA yang memakai dasar nilai kuitansi sebagai nilai kerugian sebenarnya di mana tidak boleh terdapat penggantian lebih dari dua sumber yang menjadikan Tertanggung menerima penggantian melebihi dari seharusnya. Nah, untuk polis PA, apabila telah dilakukan penggantian biaya berobat, katakanlah Rp 10 juta, apakah kemudian nilai penuh asuransi tubuh atau jiwanya itu menjadi ‘kembali’ sesuai ‘harga pasar’? Padahal sudah dijelaskan bahwa nilai diri manusia tidak ada patokan pastinya karena tidak dapat diukur dengan uang (ter-refleksi dari dibolehkannya double claim atas Manfaat A atau B). Inilah yang bisa jadi tidak terfikirkan oleh siapa pun termasuk para praktisi asuransi itu sendiri. Apabila dikatakan bahwa nilai diri atau jiwa manusia tidak dapat diukur dengan uang maka hal itu juga akan ditunjukkan dengan kebolehan double claim tidak hanya pada Manfaat A atau B saja namun juga atas Manfaat C. Artinya nilai yang tercantum pada kuitansi pengobatan memang itu adalah riil biaya yang dikeluarkan, namun manakala Tertanggung sudah sehat kembali dalam kondisi normal, nilai diri manusia itu sendiri tidak dapat dikatakan sudah ‘fully insured’ dengan berdasarkan alasan yang telah disebutkan bahwa nilai diri manusia tidak ada patokan harga pasarannya berapa. Berbeda dengan kendaraan bermotor, manakala telah dibayarkan klaim kerugian sebagian maka harga pertanggungan akan kembali ke posisi harga pasar. Atas perbedaan karakter inilah yang dapat memicu perdebatan atau diskusi lebih lanjut: benarkah klaim biaya pengobatan atau perawatan pada Jaminan C di polis PA menggunakan indemnity basis? Ataukah ia prinsipnya sama dengan Manfaat A atau B yang menggunakan benefit basis sehingga dimungkinkan terjadi double claim?
